Эволюция формы дуг

Логика поможет Вам попасть с точки А в точку В, воображение поможет Вам попасть куда угодно! Эйнштейн

Наиболее частые вопросы, задаваемые нам ортодонтами по всему миру, касаются формы дуг и последовательности их смены. Эта статья объяснит, почему мы верим в широкие дуги по Питтсу (Pitts Broad) – относительно новые формы дуг, которые на сегодняшний день обеспечивают наиболее эстетическое решение в ортодонтии и почему прогрессивная последовательность смены дуг по Питтсу рациональная, эффективная и простая.

Я работал над темой формы дуг и последовательностью их смены со времен моей резидентуры. За это время у меня накопилось много информации. Когда я учился в Вашингтонском университете с 1968 по 1970 год под руководством докторов Ричарда Риделя и Алтона Мора, меня научили, что для получения стабильности форма и ширина дуги должны отображать первоначальную форму зубной дуги до начала лечения. 35 лет сбора и обработки информации в отделе ортодонтии Вашингтонского Университета позволило мне сделать выводы, что длительная стабильность очень непредсказуема.

Рисунок 1: Эволюция эстетических форм дуг: предпочтение дугам «Pitts Broad» – с разрешения Тома Питтса 2013

Рисунок 2: Сравнения широких и универсальных дуг по Питтсу – с разрешения Тома Питца 2013

«Ортодонтическое лечение по своей сути нестабильное и без ретенции рецидив неизбежен».

Благодаря этим достижениям, моему клиническому опыту и клиническому опыту тысяч ортодонтов, которых я учил и с которыми я общался на протяжении своей карьеры, я верю в пожизненную ретенцию во время сна после окончания ортодонтического лечения.

Рисунок 3: Эстетические изменения, связанные с изменениями формы дуги благодаря нанесению изгибов на корректирующие дуги – с разрешения Тома Питтса 2013

Практически сразу после окончания обучения в университете в 1970 году, я попал на первый континиум FACE, где учился вместе с доктором Роном Ротом. Доктор Рот представил дугу в форме копыта коня, очень широкую спереди. Используя эту дугу в течении некоторого времени я понял, что лечение клинических случаев дугами слишком широкими и плоскими спереди и слишком узкими в области моляров, не создает эстетически приемлемого эффекта на окончательной фазе лечения.

Позже группа инновационных ортодонтов, с которой я сотрудничал (the A company Innovation Group) разработала форму дуги, которую иногда называют универсальная (Universal) или форма дуги Деймон (Damon). Эта форма дуги последовательно была принята многими ортодонтами в мире и оказалось, что она помогает достичь более эстетических результатов, чем предыдущие формы дуг. Я использовал много лет дуги Universal и Damon и для меня, все-таки, этого было недостаточно.

Рисунок 4: Эстетические формы получены путем нанесения изгибов на дуги и стали основой широких дуг по Питцу (без дисталлизации моляров) – с разрешения Тома Питтса 2013

При лечении пациентов наблюдалась недостаточная ширина в заднем отделе и требовалось дальнейшее лечение с изгибами на дугах. Продолжительность такого лечения со стадии никель-титановых дуг до этапа использования корректирующих дуг (ТМА или дуг из нержавеющей стали), где дальнейшее выравнивание в заднем участке зависит от изгибов на дуге, занимает от восьми месяцев до года. Это эффективно, но не рационально.

Рисунок 5: Эстетическая цель – более широкая улыбка, не слишком широкая в участке клыков, восхитительная дуга улыбки smile arc, полная диспозиция эмали во время улыбки и оптимальный наклон резцов – с разрешения Дункана Брауна

Когда я принял участие в континиуме доктора Роберта Рикеттса в 1975 году, то начал оценивать достигнутые результаты лечения с точки зрения эстетики формы дуги, предлагающей меньшую ширину в участке клыков и большую ширину в участке моляров. Такая форма дуги отображалась очень эстетической улыбкой с уменьшением простора щечных коридоров. Я начал наследовать эту форму с помощью корректирующих дуг, постепенно увеличивая ширину в участке моляров для максимального заполнения зубами щечных коридоров. (Рисунки 1–3). Результат – это отображение современных концепций стоматологии, когда диспозиция 12-ти зубов во время улыбки считается наиболее эстетической.

Рисунок 6: Ширина и форма дуги изменяется согласно эстетическим целям – с разрешения Дункана Брауна 2016

Очевидно, некоторое «мышление за рамками» должно в свою очередь дать толчок для развития целой системы (геометрии брекетов, формы дуг, последовательности смены дуг), которая будет рациональной, эффективной, простой в использовании, в обучении и позволит ортодонту постоянно получать исключительно эстетические результаты. К счастью, корпоративная культура ОС Orthodontics всегда устремлена к существенной инновации.

Рисунок 7: Эстетические изменения, связанные со сменой формы зубной дуги, созданной с помощью корректирующей дуги – с разрешения Тома Питсса 2013

Форма дуги и сегодняшние эстетические и функциональные ожидания:

Сегодня я рассказываю и показываю фотографии идеальной эстетики улыбки потенциальным пациентам. Они с готовностью оценивают эстетическое значение полноты губ, широких улыбок, хорошо выраженной кривизны улыбки smile arc, полноты диспозиции зубов верхней челюсти во время улыбки и оптимального наклона резцов с эстетических соображений. Неизбежно все они скажут – «Я хочу этого«. Предвиденные возрастные изменения лица в процессе старения должны учитываться в плане лечения как первоначальная цель, а не как дополнительная идея. (Рисунки 4–9).

Рисунок 8: Эстетически направленная форма дуги, созданная путем нанесения изгибов, стала основанием широкой дуги по Питцу Pitts broad – с разрешения Тома Питтса 2013

По всему миру увеличивается количество поклонников лечения без удаления для удовлетворения эстетических потребностей. К несчастью, для многих биомеханика безэкстракционного лечения часто ассоциируется с необходимостью контролировать проклинацию верхних передних зубов при устранении скученности. Как мы уже вспоминали в предыдущей версии протокола, контроля осевого наклона можно достичь использованием активных ранних протоколов из поворотом брекетов H4 на 180°. Для большей информации относительно активных ранних протоколов посмотрите обзор на эту тему в данной статье а также в разделе 2 – Протокол.

Рисунок 9: Эстетика достигнута широкой дугой по Питтсу Pitts broad создает «Вот это да!» улыбки – с разрешения Nimet Guiga 2016

Много лет одновременно с расширением щечных сегментов для контроля передного осевого наклона в случаях без удаления с потенциалом до проклинации, я переворачивал верхние передние брекеты. Еще один вызов к расширению премоляров и моляров несъемным аппаратом это то, что осевой наклон щечных сегментов должен быть под контролем. Даже учитывая то, что мы используем брекеты с торком – 27 градусов на верхних и – 22 градусы на нижних молярах, иногда во время расширения в заднем участке, мы немного придаем торсионный момент дуге.

Рисунок 10: Широкая улыбка, замечательная кривизна улыбки и полная диспозиция эмали во время улыбки становятся критически обязательными у пациентов с маленькими зубами - с разрешения Дункана Брауна 2016

Наши поиски подтвердили, что финальная ширина зубной дуги является следствием функции формы дуги, а не брекетов, используемых во время лечения. В ответ на потребность улучшенной формы дуги, широкой в области моляров (для заполнения щечных коридоров), узкой в переднем участке (для лучшего выражения резцов) и немного более узкой, чем в традиционных формах дуг в участке клыков и первых премоляров (для лучшей диспозиции 12-ти зубов во время улыбки) я изобрел широкую форму дуги по Питтсу Pitts Broad. У большинства пациентов эта форма дуги создает улыбку из 12-ти зубов. Я работал с инженерами ОС для разработки всех дуг, которые я использую: как широких по Питцу Pitts Broad, так и универсальных. Начиная лечение с термоактивных никель-титановых дуг Pitts Broad (TA NiTi) можно достичь очень быстрого расширения и это часть раннего активного протокола.

Рисунок 11: Эстетическая цель оптимального наклона резцов – с разрешения Дункана Брауна 2016

В стоматологических эстетических кругах эстетические концепции «золотых пропорций» были очень успешно вытеснены концепцией «Виртуальная ширина коронок». Имеется в виду описание визуального выражения эстетически ровных зубов и мы придерживаемся этой концепции. Для нас поперечное расширение не зависит от размеров зубов или от того экстракционное ли лечение, так как это отдельная форма дуги, которая должна отвечать эстетическим требованиям и биологическим возможностям. Мы отрицаем концепцию, что пациенты из уменьшенным общим размером зубов (после удалений или уменьшенной мезиодистальной шириной передних зубов) должны лечиться узкими формами дуг. По моему мнению для эстетики более важна форма дуги, чем пропорции размеров передних зубов между собой (Рисунки 10–15).

Рисунок 12: Ширина и форма дуги изменяется согласно эстетическим целям – с разрешения Дункана Брауна 2016

Следует с осторожностью подходить к расширению участка премоляров и моляров у пациентов с тонким периодонтальным биотипом. Мы обращаемся к концепции, предложенной доктором Майклом Межор (Эдмонтон, Альберта), а именно постоянной оценки биологических ограничений у пациента для осуществления желаемых перемещений зубов. У пациентов с тонким биотипом, тонкой лабиальной/щечной/лингвальной костью на уровне окончаний корня или у пациентов с уже присутствующей фенестрацией кости, я модифицирую форму дуги, делаю очень небольшое расширение и на каждом визите пальпируюкость с лабиальной и лингвальной сторон. Это прямой компромисс, когда установленные биологические ограничения превосходят эстетические требования.

Рисунок 13

Как уже вспоминалось, достижение поперечного расширения участка клыков, премоляров и моляров очень эффективно на круглых термоактивных дугах. ОС обеспечивает полный ассортимент дуг разных размеров и сечений и уже на начальном этапе можно достичь желаемой формы зубной дуги, которой раньше можно было достичь с помощью нанесения изгибов на корректирующую дугу. ОС предлагает следущие формы дуг (Рисунок 1): Pitts Broad (широкая по Питтсу, которую мы используем наиболее часто ), Pitts Standart (стандартные по Питтсу, используем реже) и универсальные (для пациентов с биологическими ограничениями или для широких нижних дуг и низких значений торка).

Рисунок 14

Использование бета-титановых дуг или дуг из нержавеющей стали дает возможность достичь деликатных коррекций в завершающей форме дуги для соответствия эстетическим требованиям, биологическим ограничениям и незначительным коррекциям торка. При раннем активном лечении Active Early, когда торсионный контроль и поперечное расширение дуги достигается на ранних стадиях лечения - дуги из нержавеющей стали будут требоваться реже, но они доступны для тех, кто любит их использовать

Работа с формой дуги и последовательностью дуг:

В протоколах Active Early аппарат активируется настолько рано, насколько это возможно. Для этого позиционируются брекеты методом Smile Arc Protection (SAP) для коррекции положения резцов в вертикальной плоскости, переворачиваются при необходимости брекеты для активации торсионного момента, выбирается последовательность дуг для контроля осевого наклона на ранних стадиях лечения, формы дуг для более раннего расширения задних сегментов, используются Early Light Short Elastics (ELSE) – Ранние легкие короткие эластики (РЛКЭ) для контроля сил и соответствующая дизартикуляция для достижения ранних «желаемых» перемещений зубов, так же как и экструзии или интрузии.

В противоположность традиционному «мышлению прямой дуги», когда силы для торсионной коррекции или расширения в поперечном направлении прикладываются на короткое время на поздних стадиях лечения, подход Active Early предполагает использование более малых сил на ранних стадиях лечения более длительное время.

Рисунок 15: Эстетическая цель с использованием протокола Питца «Active Early» для контроля осевого наклона на ранней стадии лечения у пациента, который хорошо сотрудничает с доктором – с разрешения Дункана Брауна 2014

Последовательность использования дуг за Питцом специально разработана для сочетания эстетически оптимизированных дуг Pitts Broad, уменьшенных щечнолингвальных размеров паза брекетов ОС Н4 и ранних протоколов по Питцу.

Этап 1 – Расширение зубной дуги и торсионный момент в некорегированных дугах

В прошлом рекомендованная для пассивных самолигирующих брекетов последовательность дуг подразумевала использование малых сил с длительными промежутками между визитами для расширения зубной дуги в поперечном участке и одновременного контроля осевого наклона при помощи некорегированных дуг на ранних стадиях лечения. Такой подход все еще актуален в случаях большой скученности, а брекеты Н4 с укороченной глубиной и более точными характеристиками паза предлагают больше возможностей для лечения.

Цель ранних активных протоколов с использованием последовательности смены дуг по Питцу – перейти к термоактивной дуге .020 х .020’’ настолько быстро, насколько это возможно для того чтобы одновременно делать расширение в поперечном направлении (дугами Pitts broad) и контролировать передний осевой наклон (благодаря торсионному моменту в пазе).

Доктор Рикетс утверждал, что квадратная дуга настолько же деликатная и еффективная в достижении торсионного момента как и прямоугольная дуга. Это подтверждают и научные исследования. Контроль расширения зубной дуги и передного осевого наклона поддерживается на ранних стадиях лечения благодаря использованию с первого визита легких коротких эластиков, байт турбос и других елементов подхода Active Early. Мы предпочитаем видеть пациентов каждые 6 недель в течении первых трех визитов, на протяжении которых используется термоактивная дуга .020 х .020".

Рисунок 16:

Большинство случаев начинаются из термоактивной дуги .014» NiTi или термоактивной .018 х .018» UltraSoft NiTi (в случаях незначительной скученности или ротации). Каждая из этих дуг присутствует в форме «широкие по Питцу». В случаях, лечение которых начинается с термоактивной дуги .014 NiTi, пациенты приходят через 6 недель после фиксации, после этого дугу меняют на .018 х .018» Ultra Soft Niti на 6 недель. Цель – дойти до термоактивной дуги .020 х .020» NiTi на протяжении от 6 до 12 недель и запустить таким образом торсионный момент, развивающийся внутри паза посредством дуги одновременно с продолжением расширения зубного ряда. Квадратные дуги отлично подходят вместо прямоугольных дуг. Дуга .018 х .018 Ultra Soft NiTi – это новая дуга, которую мы разработали в ОС.

Рисунок 17:

У пациентов, у которых присутствуют трудности с устранением ротаций, мы предлагаем сменить термоактивную NiTi дугу .020 х .020 на термоактивную дугу NiTi .018 х .025 . С размером дуги .025 в пазе брекета Н4 .026 коррекция ротации легко достигается при правильном позиционировании брекетов.

Этап 2 – Торсионный момент и коррекция формы в корректирующих дугах

В фазе лечения на корректирующих дугах существует несколько альтернатив: Без ротаций: в случаях с незначительными или минимальными ротациями обычно можно достичь результата на бетатитановых дугах .020 х .020. Эту дугу легко подогнать для индивидуальной эстетической формы и коррекции осевого наклона единичного зуба. Клиницистам следует ожидать изгибов второго порядка, но осевой наклон должен быть достигнут (рисунки 16–19).

Рисунок 18: На второй стадии клиницисту следует ожидать потребности нанесения изгибов второго порядка на дуги .020 х .020 – с разрешения Дункана Брауна 2016

С ротациями: в случаях, где требуется контроль ротации, переход к дуге .025 очень желателен. Так как торсионный момент присутствует в пазе в течении некоторого времени, осевой наклон должен очень хорошо контролироваться по следующим причинам:

• Мы предпочитаем переход с .020 х .020 термоактивных NiTi дуг к термоактивным NiTi дугам .018 х .025 у этих пациентов, с корректирующими бета-титановыми дугами .017 х .025 или .019 х .025 представлен подобный финишинг для наиболее опытного пользователя пассивными самолигирующими брекетами.
• С перевернутыми верхними передними брекетами (или боковой резец на боковой резец, или клык на клык), бетатитановая дуга .017 х .025 презентует оптимальные торсионные и ротационные силы. Мы выяснили, что дуги больших размеров чем эти просто не нужны.
• В случаях, где нужна большая коррекция торсионного момента, термоактивные дуги .021 х .025 NiTi это хорошая альтернатива с последовательной сменой на бета-титановые .019 х .025 или .017 х .025 для финишинга

Термоактивная дуга NiTi Ultra Soft .018 х .018 – это настоящий прорыв в технологии. Мы начинаем лечение многих случаев этой дугой, даже когда на первом же визите мы включаем в лечение вторые моляры. Очень часто через 6 недель мы меняем эту дугу на термоактивную NiTi .020 х .020. В случаях, когда требуется больше контроля ротации, можно использовать термоактивную NiTi .018 х .025 перед бета-титановой .017 х .025.

Рисунок 19: Хороший контроль торсионного момента присутствует в случае переворачивания брекетов с верхных передних зубов и клыков с бета-титановой дугой .020 х .020 – с разрешения Дункана Брауна 2016

В связи с большим соотвествием брекетов Н4 многие клиницисты имеют возможность сберечь несколько месяцев времени финишинга по сравнению с предыдущими пассивными самолигирующимися брекетами, используя последовательность дуг, описанную выше (рисунок 20). Мы используем термоактивные NiTi, не суперэластичные NiTi, во всех последовательностях дуг.

Рисунок 20: Простая последовательность смены дуг при использовании брекетов .022 х .026 Н4 – с разрешения Тома Питца

Не хотят ли клиницисты более эффективной, рациональной и простейшей механики лечения? Работая с ОС, мы все время будем продолжать представлять инновации, которые позитивно влияют на ортодонтию, в основном с точки зрения рациональности. Следите за нашими инновациями!

Клинические случаи и дуги из нержавеющей стали:

Мы выяснили, что дуги из нержавеющей стали редко используются при лечении случаев без удаления, но доступны для тех, кто отдает им предпочтение. Я использую их для экстрарасширения и для случаев с удалением, когда нужно традиционно использовать дугу .016 х .025 из нержавеющей стали для завершающего закрытия пространства.

Подводя итоги:

Наши цели в ортодонтии диктуются эстетикой «Вот это Да!» и созданы для компенсации или противодействия эффекту старения. Для многих ортодонтов такие цели – это новый контекст для составления их плана лечения и клинических протоколов. Границы лечения постоянно расширяются. Остаться конкурентоспособным в эстетически ориентированной профессиональной среде – это настоящий вызов. Широкие дуги по Питтсу Pitts Broad в комбинации с брекетами Н4 и ранними активными протоколами Active Early предлагают новые инструменты для упрощения вашей жизни и в то же время улучшения результатов лечения пациентов.

Мы приглашаем Вас присоединиться к континиуму Pitts Global Masters, который начнется с 23 марта 2017 года. Этот континиум поделен на четыре части в течении двух лет. Мы планируем еще больше инноваций! Хорошо, что Вы с нами!

До следующего раза...

Доктора Том Питтс и Дункан Браун.