Таблица-руководство по установке брекетов

Содержание:

1. Введение
2. Распределение высот установки брекетов
3. Универсальное руководство по размещению брекетов по системе МВТ
4. Таблица, рекомендованная для использования при вертикальном размещении брекетов
5. Руководство по правильному формированию дуги улыбки

Новая таблица-руководство по установке брекетов на основании концепции «ЗАЩИТА ДУГИ УЛЫБКИ» («SMILE ARC PROTECTION»)

Д-р Томас Кастейянос и Д-р Томас Питтс представляют новую таблицу-руководство по высокому позиционированиюбрекетов для защиты дуги улыбки.

Резюме

Цель: Правильная установка брекетов играет важную роль не только для функционального, но и для эстетического успеха лечения. Целью данной статьи является представление новой таблицы-руководства по высокому позиционированию брекетов для защиты дуги улыбки. Таким образом, таблице присвоено название «Руководство по эстетическому формированию дуги улыбки» (Guide of Aestetic Position Smile-Arc (GAPS-A).

Материалы/методы: В помощь для установке брекетов с целью получения или сохранения улучшенного эстетичного вида дуги улыбки были разработаны две таблицы на основе клинического опыта авторов, одна для верхнего зубного ряда и другая для нижнего. Ограничения других широко используемых таблиц (по технике Александера и по системе MBT™) представлены в виде предшественника новой таблицы.

Результаты: Инструкции по использованию таблицы описана подробно. Описаны показания к коррекции имеющихся зубных рядов, использование позиционеров и нормативы для нестандартных ситуаций.

Выводы/возможные последствия: Подведены итоги преимуществ использования настоящего руководства. Клиническая таблица представляет собой простое и надежное руководство для практикующих ортодонтов по установке брекетов для получения предсказуемого результата в виде красивой улыбки и функционального прикуса.

Введение

Эстетичный вид лица и улыбки по существу являются индивидуальными особенностями каждого пациента. Тем не менее, учитывая морфологические и функциональные особенности пациента, а также благодаря современным достижениям в области ортодонтии, стало возможным не только получение превосходного результата в коррекции прикуса, но и совершенствование внешнего вида пациента в соответствии с его/ее ожиданиями. Планирование лечения на основе внешности пациента с целью защиты дуги улыбки идет параллельно со стратегией по исправлению прикуса. Функциональной целью ортодонтов всегда является получение взаимозащищенной окклюзии зубов; когда передние зубы защищают задние от преждевременного контакта во время поперечного и протрузионного движения, а задние зубы также защищают передние, обеспечивая правильность контакта в закрытом положении.

Дуга улыбки во фронтальной плоскости была определена, как взаимное расположение линии кромок верхних резцов и режущих краев клыков и линии нижней губы при улыбке. При идеальной дуге улыбки линия кромок верхних резцов параллельна самому низкому положению губ при улыбке. Такое параллельное взаиморасположение характеризуется термином «консонантное». При неконсонантной или плоской улыбке кривая максиллярных резцов более плоская, чем линия нижней губы при улыбке.

Согласно Фрушу и Фишеру³ более выраженный изгиб линии кромок верхних резцов на участке от клыка до клыка выглядит более привлекательно/молодо, чем более прямая линия. Таким образом, у людей, у которых при улыбке не изгибается линия нижней губы, наиболее предпочтительной остается дуга улыбки. Идеальная дуга улыбки в качестве ориентира для верхнего переднего ряда зубов указывает, что целью коррекции должно быть их идеальное расположение на участке от клыка до клыка и правильная передняя окклюзия.

Правильная установка брекетов играет ключевую роль в получении результата лечения в виде превосходного прикуса и красивой улыбки. Наряду с этим наиболее распространенной причиной вынужденной задержки лечения и возникновения сложностей на финальном этапе является неправильное крепление брекетов. Необходимость в изготовлении дополнительных горизонтальных элементов ортодонтической дуги вызвана не ошибками в дизайне ортодонтических конструкций, а их неправильной установкой. В случае сложных аномалий положения некоторых зубов не всегда является возможной идеально правильная установка брекетов во время первого визита; но во избежание их дальнейшего смещения и компенсаторных деформаций по мере течения лечения врачу рекомендуется предпринять попытку установки брекетов в наилучшее положение из возможных.

Для достижения оптимального эстетического эффекта не подходят ранее установленные положения по установке брекетов на основании размеров зубов, которым обучают студентов на курсах и программах по ортодонтии. Например, если предположить, что у всех пациентов верхнечелюстные центральные резцы расположены на 4,5 мм выше линии края резцов, боковые резцы на уровне 4 мм и клыки на уровне 5 мм, и ортодонт не рассчитывает взаимное расположение линии края резцов и линией нижней губы, выбранное положение может не отвечать необходимым критериям эстетичности. Индивидуальный подход к установке брекетов имеет такую же важность, как и выбор индивидуального плана лечения⁴.

Д-р Том Питтс разработал протокол по установке брекетов «Защита дуги улыбки» (Smile Arc Protection (SAP)), при соблюдении которого гарантировано получение результата в виде красивой дуги улыбки. Д-р Томас Кастелланос выразил такую установку с учетом эстетических аспектов в количественном виде путем измерения длины зубов. Таким образом, это совместное изобретение двух Томов («Том-Том»).

Вертикальная установка брекетов представляет собой сложность для многих врачей-ортодонтов. Эта проблема становится менее актуальной, когда для установки брекетов методом прямой и непрямой фиксации используются устройства для позиционирования и адаптированные таблицы.

В технике Александра⁵ для размещения брекетов по всей дуге используется высота премоляра (Х в таблице высот установки брекетов в Vari-Simplex).

Распределение высот установки брекетов

Таблица 1: Таблица высот установки брекетов в Vari-Simplex.

Например, если стандартная высота паза брекета для премоляра составляет 4,5 мм от окклюзионного бугорка, то остальными значениями высот, согласно этой таблице, будут 5,0 мм для клыка, 4,0 мм для боковых резцов и 4,5 мм для центральных резцов.

В таблице по размещению брекетов по системе MBT™ (Таблица 2) предлагается другая схема, широко используемая при установке брекетов. Согласно ей, средние значения высот положения брекетов на максиллярной дуге составляют 4,5 мм для первого премоляра (Х-0,5 мм), 5,0 мм для клыка (Х), 4,5 мм для боковых резцов (Х-0,5 мм) и 5,0 мм для центральных резцов (Х)⁶.

Универсальное руководство по размещению брекетов по системе МВТ™

Таблица 2: Универсальное руководство по размещению брекетов по системе МВТ™.
МВТ™ является зарегистрированной торговой маркой компании «3М Юнитек» (3M Unitek).

Таблица используется для справки и не признания ответственности или одобрения указанной компании.

Эти и другие техники фиксации брекетов, основанные на данных популярных таблиц и использовании устройств для позиционирования, обеспечивают точность проведения работ и высокую воспроизводимость. К сожалению, размещение брекетов с таким распределением высот обычно приводит к тому, что линия улыбки становится более плоской.

Сглаживание дуги улыбки в ходе ортодонтического лечения может произойти вследствие различных комплексов действий. Нормальное выравнивание верхнечелюстных и нижнечелюстных зубных дуг может привести к уменьшению изгиба линии верхних резцов относительно изгиба линии нижней губы.

Аккерман и соавт.⁴ произвели оценку дуг улыбки среди своих пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Почти у 40% пациентов, получивших лечение, наблюдались заметные изменения дуги улыбки; у 32% произошло сглаживание дуги улыбки. У 13% пациентов из контрольной группы (группа пациентов, получивших лечение) наблюдались изменения дуги улыбки, однако ее сглаживание проявилось только у 5% пациентов в этой группе. В группах, получавших или не получавших лечения, не докладывалось об отличиях в характерных особенностях улыбки, связанных с полом пациентов.

Данная статья представляет новую таблицу-руководство по вертикальному размещению брекетов, основанную на эффекте на дугу улыбки, таким образом, таблице присвоено название «Руководство по правильному формированию дуги улыбки» (GPS-A) (Таблицы 1 и 2).

Таблица, рекомендованная для использования при вертикальном размещении брекетов

Обоснование

Данные в представленной таблице (Таблицы 3 и 4) основаны на большом количестве клинических исследований и замеров, проведенных на гипсовых слепках и цифровых моделях, полученных у пациентов, проходивших лечение у команд д-ра Тома Питтса и Томаса Кастелланоса. Её универсальность и эффективность станут предметом обсуждения других статей, в которых рассматриваются случаи успешного лечения пациентов с использованием этой таблицы.

Таблица облегчает процедуру вертикального размещения брекетов в положения, которые обеспечивают получение правильной дуги улыбки, а также взаимозащищенных окклюзий.

Концепция учитывает такую морфологическую характеристику прикуса, как суставный отросток, который имеет более вытянутую форму у лиц с долихоцефальным типом черепа, чем у пациентов с мезоцефалическим или брахицефалическим типом. У лиц с долихоцефальным типом черепа по сравнению с пациентами с брахицефалическим типом бугорки больших коренных зубов выше, а ямки глубже; клинические коронки передних зубов длиннее в направлении резцов. Все эти характеристики указывают на то, что пациентам с долихоцефальным типом черепа для дезокклюзии боковых зубов необходимо более глубокое вертикальное перекрытие. С другой стороны, пациентам с менее вытянутым типом лица с более плоским выступом височно-нижнечелюстного сустава и передними зубами с более короткими клиническими коронками для дезокклюзии боковых зубов необходимо менее глубокое вертикальное перекрытие⁴.

Также при рассмотрении взаиморасположения резцов и дуги улыбки в случае наличия плоской улыбки врачи-клиницисты должны вытеснять верхние резцы или сохранять резцовую дугу улыбки в случаях, когда это эстетически уместно.

Для получения функционально правильного прикуса и красивой линии улыбки должно быть сохранено расхождение по высоте между окклюзионно-гингивальным положением ямки с окклюзионными бугорками или краями резцов, измеренное в мм, от трубки второго моляра вплоть до верхнего центрального резца.

Это расхождение также важно, если учесть, что разница в миллиметрах между высотой ямки центрального резца и высотой в миллиметрах от трубки второго моляра дает основания предположить, насколько глубокое вертикальное перекрытие будет получено в конце лечения. Оно также влияет на величину наклона окклюзионной плоскости.

Конечное вертикальное перекрытие любого глубокого или открытого прикуса также зависит от эластичных элементов, дезартикуляционных кнопок, мини-винтов и других дополнительных элементов, которые усиливают выраженность торка брекетов. Разумеется, мини-винты также могут содействовать коррекции положения резцов верхней челюсти путем проведения интрузии резцов нижней челюсти в случае необходимости.

Точка перехода между передними и боковыми сегментами челюстей дополнительно задает линию дуги улыбки и поэтому этот момент должен учитываться, как ключевой, при планировании расположения всего зубного ряда.

При дальнейшем вытеснении резцов верхней челюсти с целью улучшения дуги улыбки и отображения эмали может быть получен более глубокий прикус за счет увеличения вертикального перекрытия. Во избежание данного эффекта в таблице представлены величины компенсаций положения ямки на участке брекетов от клыка до клыка нижней челюсти.

Инструкции по использованию таблицы (Таблицы 3 и 4)

Перед непосредственным применением таблиц некоторым пациентам требуется реконтурирование зубного ряда с целью получения идеальных исходных морфологических свойств каждого зуба. Такая амелопластическая процедура основана на изучении гипсовых слепков и связана с удалением только необходимого минимума зубной эмали.

Амелопластика охватывает коррекцию выраженных краевых гребней на лингвальных поверхностях, резцовых углов и гребней резцов, а также аномальных щечных поверхностей. Аномальные щечные поверхности зубов мешают оптимальному размещению брекетов, которые контролируют поворот и торк¹.

В большинстве случаев для улучшения положения клыков в дуге улыбки необходимо провести их реконтурирование. Этот процесс не оказывает влияния на их функциональную роль в клыковой дезокклюзии.

Края десен играют очень важную роль в формировании эстетичного вида передних зубов. Иногда врачам-клиницистам приходится проводить гингивопластику при помощи лазера, методом электрохирургии или любым другим аналогичным методом.

Обеспечение правильности морфологии является важным моментом, но врачи-клиницисты не должны реконтурировать все твердые и мягкие ткани, поскольку наличие небольших расхождений к концу лечения, когда зубы будут находиться в наилучшем положении из возможных, будет возможность произвести окончательную коррекцию.

Руководство по правильному формированию дуги улыбки

«Том х Том» – это таблица, которая была изучена и разработана д-ром Томасом Кастелланосом на основании концепции д-ра Тома Питтса «Защита дуги улыбки». Все права защищены.

Рисунок 3: Снятие точных замеров для каждого зуба с использованием цифрового указателя (Mitutoyo™ супер-суппорт-на солнечных батареях серия 500 - цифровой штангенциркуль).

Том х Том upper GPS-A mm
© all rights reserved – courtesy of Dr. Tom Pitts and Dr. Tomas Castellanos

Метод «Том х Том» – верхняя челюсть Руководство по правильному формированию дуги улыбки мм
© все права защищены – опубликовано с разрешения д-ра Тома Питтса и д-ра Томаса Кастелланоса

Рисунок 4: Вторым этапом является определение длины коронки клыка верхней челюсти и дальнейшее определение положений для остальных верхних зубов.

Если на зубах имеются повреждения или признаки чрезмерного износа, перед креплением брекетов необходимо произвести их реставрацию с целью обеспечения идеальности анатомического строения зубов. Врачи-клиницисты должны сообщить об этом пациенту, поскольку в будущем может потребоваться проведение процедур по реставрации.

При наличии на верхнечелюстных молярах высоких и выраженных мезопалатальных бугорков необходимо произвести их реконтурирование с целью предотвращения перекрытий или ранних контактов. Эти же принципы применимы и к лингвальным бугоркам премоляров.

После получения идеальных морфологических признаков зубов производится выбор высоты крепления брекетов на зубы верхней челюсти в соответствии со следующими пунктами:

1. Измерьте длину коронки клыка верхней челюсти от края бугорка до края десны (после проведения реставрации,реконтурирования или гингивопластики).
2. Найдите полученное значение в столбце значений GPS-A таблицы «Руководство по правильному формированию дугиулыбки» для верхней челюсти и выберите значения в данном ряду (Рисунок 4). Значение в этом ряду указывает навысоту размещения брекетов для каждого зуба.
3. Таким же образом определите высоту размещения брекетов для зубов нижней челюсти:
4. измерьте длину коронки клыка нижней челюсти от края бугорка до края десны (после проведения реставрации,реконтурирования или гингивопластики);
5. найдите полученное значение в столбце значений GPS-A таблицы «Руководство по правильному формированию дугиулыбки» для нижней челюсти и выберите значения в данном ряду. Значение в этом ряду указывает на высотуразмещения брекетов для каждого зуба нижней челюсти (Рисунок 5).

Том х Том upper GPS-A mm
© all rights reserved – courtesy of Dr. Tom Pitts and Dr. Tomas Castellanos

Метод «Том х Том» – верхняя челюсть Руководство по правильному формированию дуги улыбки мм
© все права защищены – опубликовано с разрешения д-ра Тома Питтса и д-ра Томаса Кастелланоса

Рисунок 5: Третьим этапом является определение длины коронки клыка нижней челюсти с последующим определением высот размещения брекетов на зубах нижней челюсти.

В общем, данная методика позволяет врачам-ортодонтам получить результат в виде правильного прикуса и красивой улыбки

Особые вопросы

В каждом случае необходимо провести интрузию вторых моляров верхней челюсти. Трубки на этих зубах всегда размещаются с легкой интрузией для обеспечения отрицательного наклона коронки и для предупреждения развития функциональных перекрытий.

Для обеспечения возможности перемещения нижнечелюстных клыков в протрузионном направлении и в качестве дополнения в улучшении дуги улыбки разница по высоте между центральными и боковыми резцами верхней челюсти должна сохраняться в диапазоне от 0,5 до 1,0 мм.

Для более длинных резцов эта разница по высоте должна быть больше. Для таких случаев в таблице предусмотрено два дополнительных варианта.

На уровне моляров нижней челюсти важно поддерживать окклюзионную плоскость, которая будет гарантировать правильное смыкание с зубом-антагонистом.

Индивидуализация таблицы для случаев лечения с удалением премоляров.

Наличие возможности использования эффективной механики, сочетающей применение мини-винтов с пассивными самолигирующимися устройствами для цельного смещения к месту удаления моляра, значительно сократило частоту случаев лечения пациентов с удалением премоляров. Однако если врач-ортодонт решает, что такое предложение более уместно, таблица может быть индивидуализирована. Для этого лечение переднего сегмента осуществляется по общепринятым указаниям колонки значений GPS-A, и во избежание перекрытий и лишних этапов лечения для этих сегментов разница по высоте размещения между премоляром и клыком в каждом случае будет составлять 0,5 мм, а разница между премоляром и моляром в каждом случае - 1,0 мм.

Использование позиционера для вертикального размещения брекетов на каждом зубе.

Способы расположения устройства для позиционирования, которое измеряет высоту крепления брекетов, немного отличаются друг от друга в зависимости от сегмента зубной дуги, в котором производятся замеры.

Мы рекомендуем при работе в области резцов, клыков и премоляров располагать измеритель под углом 900 к тангенсу средней зоны. В области моляров рекомендуется размещать его параллельно окклюзионной плоскости каждого моляра (вычерчивая воображаемую линию между буккальным и лингвальным бугорком каждого моляра).

Преимущества использования этой таблицы:

• Сокращение количества ошибок при размещении брекетов, которых можно избежать благодаря более высокой точностипроведения процедуры;
• Воспроизводимость и предсказуемость процедуры крепления брекетов;
• Позволяет использовать практическую стандартную процедуру по установке брекетов;
• Исключает возможность смещения брекетов и/или применения избыточных коррекционных изгибов проволочной дуги;
• Сокращает длительность пребывания в кресле стоматолога и дискомфорт для пациента;
• Сокращает длительность лечения на месяцы, что становится эффективным инструментом для мотивации пациентов;
• Лучший контроль значений торка.

В общем, данная методика позволяет врачам-ортодонтам получить результат в виде правильного прикуса и красивой улыбки.

Руководство по правильному формированию дуги улыбки, разработанное д-ром Томом Питтсом и д-ром Томасом Кастелланосом

Рисунок 6: Универсальный высокоточный позиционер для правильного размещения брекетов на каждом зубе от второго моляра до центральных резцов (GPS-A представляет собой универсальный высокоточный позиционер от компании «Орто Классик Инк.» (Ortho Classic Inc.))

Список использованной литературы:

• Питтс Т. «Начните мысленно с конца: протокол по размещению брекетов и эластичных тяг для защиты дуги улыбки».Клинические наблюдения 2009 г.;17(1):1-11 (Pitts T. Begin with the end in mind: Bracket placement and earlyelastics protocol for smile arc protection. Clin Impres. 2009;17(1):1 11).
• Сарвер Д., Аккерман М.Б. «Динамическая визуализация улыбки и количественная оценка: Часть 1. Эволюция концепциии динамических записей для захвата улыбки». Американский журнал ортодонтической челюстно-лицевой ортопедии 2003г.;124(1):4-12 (Sarver D, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: Part 1. Evolution of theconcept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(1):4-12).
• Фруш Дж.П., Фишер Р.Д. «Динестетическая интерпретация одонтогенной концепции». Журнал «Дж Простэт Дент» 1958г.;8:558-581 (Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent.1958;8:558-581).
• Аккерман Дж.Л., Акккерман М.Б., Бренсингер С.М.,Лэндис Дж.Р. «Морфометрический анализ фотографий улыбок». Журналклинической ортодонтии и исследований 1998 г.;1(1):2-11 (Ackerman JL, Ackerman MB, Brensinger CM, Landis JR. Amorphometric analysis of the posed smile. Clin Orthod Res. 1998;1(1):2-11).
• Алекснадр У. «Лечение установкой брекетов. 20 принципов техники Александра». Чикаго, штат Иллиннойс:издательство «Квинтэссенс» 2008 г.:59 (Alexander W. Build treatment into bracket placement. In: The 20Principles of the Alexander Discipline. Chicago, IL: Quintessence; 2008:59).
• Маклоглин Р., Бэнэтт Дж., Трэвиси Х. «Механика систематизированного ортодонтического лечения». Филадельфия, штатПенсильвания: издательство «Мосби» 2001 г.:60-65 (McLaughlin R, Bennett J, Trevisi H. Systemized OrthodonticTreatment Mechanics. Philadelphia, PA: Mosby; 2001:60-65).
• Эчеверри Е., Сэнкерман Г. «Нейрофизиология прикуса» Колумбия, издательство «Монсеррат» 1991 г.:175–189(Echeverri E, Sencherman G. Neurofisiologia de la oclusion. Columbia: Editorial Monserrate; 1991:175–189).
• Сарвер Д.М. «Важность положения резцов в эстетичном виде улыбки: дуга улыбки». Американский журналортодонтической челюстно-лицевой ортопедии 2001 г.;120(2):98-111 (Sarver DM. The importance of incisorpositioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(2):98-111).